El sistema de salud,
organizado jurídicamente en la década del 70, fue el resultado de tensiones y
negociaciones complejas entre diferentes actores sociopolíticos de la sociedad
colombiana, que obtuvieron sólo parcialmente lo que cada uno pretendía. Aun así,
grandes sectores de la población quedaron excluidos, y se acumuló una enorme
frustración en medio de los intentos fallidos por ofrecer, por lo menos,
servicios de atención médica para todos (Hernández, 2000a). De tiempo atrás, la
sociedad colombiana venía construyendo diferentes formas de atención de los
problemas de salud.
En la década del 60, habían
cinco formas diferentes de atención: los servicios para los ricos o
“pudientes”,ofrecidos por el ejercicio privado de la profesión médica en
consultorios y clínicas, a veces apoyado en algún seguro privado; el seguro
obligatorio, en sus múltiples formas, que atendía a los trabajadores formales o
asalariados de los sectores privado y público; la atención de los pobres,
mediante dos estrategias basadas en la caridad, ya fuera pública bajo el nombre
de “asistencia pública”, o privada bajo el nombre de “beneficencia”; los
mecanismos de atención y control de epidemias y enfermedades de alto impacto
colectivo, denominados de “salud pública” y a cargo del Estado; y todas las
prácticas médicas populares no científicas, producto del sincretismo cultural
acumulado, pero ubicadas en un lugar marginal y siempre subvalorado por los
servicios legalmente aceptados. Así, los servicios de salud constituían una
organización social fragmentada con base en la dinámica del mercado o en la
capacidad de pago de las personas, con injerencia limitada del Estado. Quien
tenía los medios, pagaba. Quien no los tenía, pedía.
El Instituto Colombiano de
Seguros Sociales tuvo su propia reforma en 1977 y se distanció totalmente del
control y del esfuerzo de articulación a través del Sistema. El subsector
privado fue creciendo progresivamente a través de los esquemas de prepago,
desarrollados por el sector financiero y siempre subvalorados a la hora de
definir las coberturas del sistema en su conjunto. Entre tanto, las acciones de
control y prevención de enfermedades se articularon a la red pública de centros
y hospitales.
Afinales
de los años 80, con recursos del Banco Mundial destinados al proyecto
de“Consolidación del Sistema Nacional de Salud”,sólo terminó en una descentralización
del manejo de la red pública de salud hacia los municipios mediante la Ley 10
de 1990 (Colombia, 1990), pero con muchas dificultades administrativas y
financieras para su ejecución. Hoy todavía se aprecian los escollos para la
descentralización, no sólo técnicos, sino políticos, relacionados con las
viejas prácticas clientelistas del Estado, o con la simple y franca corrupción
incontrolable, o con el conflicto armado cada vez más extendido.
El
concepto de Promoción de la salud es de reciente aparición en el mundo. A pesar
de que el historiador Henry Sigerist lo había planteado en 1945, solo a partir
de la Carta de Ottawa promulgada por la Organización Mundial de la Salud, el
Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá y La Asociación Canadiense de
Salud Pública en 1986, el concepto se manifiesta con mayor arraigo en las
políticas y formas de organización de los países, y pasa a ser considerado como
punto de origen de la Nueva Salud Pública.
