Antecedentes Historicos

El sistema de salud, organizado jurídicamente en la década del 70, fue el resultado de tensiones y negociaciones complejas entre diferentes actores sociopolíticos de la sociedad colombiana, que obtuvieron sólo parcialmente lo que cada uno pretendía. Aun así, grandes sectores de la población quedaron excluidos, y se acumuló una enorme frustración en medio de los intentos fallidos por ofrecer, por lo menos, servicios de atención médica para todos (Hernández, 2000a). De tiempo atrás, la sociedad colombiana venía construyendo diferentes formas de atención de los problemas de salud.

En la década del 60, habían cinco formas diferentes de atención: los servicios para los ricos o “pudientes”,ofrecidos por el ejercicio privado de la profesión médica en consultorios y clínicas, a veces apoyado en algún seguro privado; el seguro obligatorio, en sus múltiples formas, que atendía a los trabajadores formales o asalariados de los sectores privado y público; la atención de los pobres, mediante dos estrategias basadas en la caridad, ya fuera pública bajo el nombre de “asistencia pública”, o privada bajo el nombre de “beneficencia”; los mecanismos de atención y control de epidemias y enfermedades de alto impacto colectivo, denominados de “salud pública” y a cargo del Estado; y todas las prácticas médicas populares no científicas, producto del sincretismo cultural acumulado, pero ubicadas en un lugar marginal y siempre subvalorado por los servicios legalmente aceptados. Así, los servicios de salud constituían una organización social fragmentada con base en la dinámica del mercado o en la capacidad de pago de las personas, con injerencia limitada del Estado. Quien tenía los medios, pagaba. Quien no los tenía, pedía.

El Instituto Colombiano de Seguros Sociales tuvo su propia reforma en 1977 y se distanció totalmente del control y del esfuerzo de articulación a través del Sistema. El subsector privado fue creciendo progresivamente a través de los esquemas de prepago, desarrollados por el sector financiero y siempre subvalorados a la hora de definir las coberturas del sistema en su conjunto. Entre tanto, las acciones de control y prevención de enfermedades se articularon a la red pública de centros y hospitales.

Afinales de los años 80, con recursos del Banco Mundial destinados al proyecto de“Consolidación del Sistema Nacional de Salud”,sólo terminó en una descentralización del manejo de la red pública de salud hacia los municipios mediante la Ley 10 de 1990 (Colombia, 1990), pero con muchas dificultades administrativas y financieras para su ejecución. Hoy todavía se aprecian los escollos para la descentralización, no sólo técnicos, sino políticos, relacionados con las viejas prácticas clientelistas del Estado, o con la simple y franca corrupción incontrolable, o con el conflicto armado cada vez más extendido.

El concepto de Promoción de la salud es de reciente aparición en el mundo. A pesar de que el historiador Henry Sigerist lo había planteado en 1945, solo a partir de la Carta de Ottawa promulgada por la Organización Mundial de la Salud, el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá y La Asociación Canadiense de Salud Pública en 1986, el concepto se manifiesta con mayor arraigo en las políticas y formas de organización de los países, y pasa a ser considerado como punto de origen de la Nueva Salud Pública.